本文來源：蘇工，高明喜，楊紅霞.2020年美國心臟病學會《降低2型糖尿病患者心血管風險新型療法的專家共識決策路徑》解讀：降糖更要護心［J］．中國全科醫學，2021，24（5）：509-516.
導讀
過去的幾十年，在2型糖尿病（T2DM）治療方面取得了重大進展，先後擁有了多種降糖藥物，包括胰島素、雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑乃至二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑，以上藥物使急性高血糖事件得到了有效控制，減少了部分微血管併發症的發生，但T2DM患者心血管事件的額外風險依然居高不下。近幾年，鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）的臨床應用，已被證明可以顯著降低主要不良心血管事件的風險，使得T2DM的藥物治療進入了全新時代。雖然SGLT-2抑制劑和GLP-1RA在心血管獲益的確切機制尚不確定，但其意義似乎已超出其本身降糖的直接作用。
本刊特別邀請蘇工教授就SGLT-2抑制劑和GLP-1RA兩類新型降糖藥物治療時的常見問題進行了回答。
問 答
1、應該給什麼樣的患者推薦使用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA？
✔ 蘇工教授：目前來看，SGLT-2抑制劑和GLP-1RA藥物帶來的心血管獲益均較為明顯，這對T2DM合併心血管疾病的患者是很大利好。當符合以下情形的T2DM患者可啟用具有明確心血管或腎臟獲益的SGLT-2抑制劑或GLP-1RA藥物：
（1）T2DM合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者可應用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA；
（2）T2DM患者目前治療方案中不包含SGLT-2抑制劑或GLP-1RA的，如臨床診斷患有ASCVD可應用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA，如臨床診斷患有糖尿病腎病（DKD）和/或心力衰竭（HF）可應用SGLT-2抑制劑；
（3）ASCVD患者臨床診斷髮現合併T2DM時可應用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA，DKD和/或HF患者臨床診斷髮現合併T2DM時可應用SGLT-2抑制劑；
（4）因ASCVD事件入院的T2DM患者，出院（密切門診隨訪）時可應用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA；因HF入院的T2DM患者，出院（密切門診隨訪）時可應用SGLT-2抑制劑；
（5）合併嚴重腎臟病的T2DM患者可應用SGLT-2抑制劑或在腎小球濾過率（eGFR）<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1時應用GLP-1RA；
（6）T2DM患者確認具有ASCVD高風險時可應用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA，確認具有HF高風險時可應用SGLT-2抑制劑。
2、患者在啟動SGLT-2抑制劑或GLP-1RA之前是否需要服用二甲雙胍？
✔ 蘇工教授：儘管在一些顯示SGLT-2抑制劑和GLP-1RA具有心血管獲益的關鍵研究中，基線接受二甲雙胍治療的患者比例很高（約75%），但仍存在相當一部分患者未接受二甲雙胍治療，目前沒有證據表明這兩類藥物的心臟保護作用因患者基線時是否服用二甲雙胍而有所不同。目前的ADA指南繼續推薦二甲雙胍作為T2DM患者降糖的一線治療。但最新的歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲糖尿病研究協會（EASD）的指南建議對於新診斷的T2DM合併心血管疾病或具有高心血管疾病風險的患者，可以在二甲雙胍之前首先啟用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA治療。也可以參照歐洲糖尿病初級保健學會2型糖尿病基層管理指南推薦，大多數T2DM合併心血管疾病或心血管疾病高危的患者可以直接啟動二甲雙胍聯合SGLT-2抑制劑或GLP-1RA作為首選方案。
3、SGLT-2抑制劑和/或GLP-1RA能否用於糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制良好的患者的心血管保護？
✔ 蘇工教授：啟用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA 降低心血管事件風險不應取決於HbA1c水平。然而，對於HbA1c水平控制良好且正在使用胰島素、磺脲類或格列奈類降糖藥的患者，啟用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA的方案應該考慮到可能會導致低血糖發生率增加，應對原來使用的藥物劑量進行調整以避免低血糖。另外，在加入SGLT-2抑制劑或GLP-1RA後，應繼續努力達到血糖和血壓的治療目標，堅持調脂、抗血小板、抗栓和戒菸等危險因素防治措施。
4、是否可以同時使用SGLT-2抑制劑和GLP-1RA？
✔ 蘇工教授：雖然到目前為止，還沒有聯合使用SGLT-2抑制劑和GLP-1RA對心血管預後影響的研究，但從作用機制和臨床療效來看，SGLT-2抑制劑和GLP-1RA二者的降糖機制具有互補性，非降糖作用具有疊加性，兩藥聯合使患者得到心血管獲益也應是合理的。目前歐洲和美國的T2DM管理指南均有聯合使用SGLT-2抑制劑和GLP-1RA的降糖治療方案推薦。但尚未開展SGLT-2抑制劑和GLP-1RA聯合治療的適應證研究，另外，兩種藥物的聯合應用也可能會增加患者的經濟成本。因此，如需二者聯用，建議徵得患者知情同意。
5、SGLT-2抑制劑引起的外生殖器、泌尿系統感染問題如何解決？
✔ 蘇工教授：SGLT-2抑制劑可能增加生殖器真菌感染的風險（念珠菌性陰道炎，陰莖炎），女性較男性更容易發生SGLT-2抑制劑相關的泌尿、生殖系統感染，應對所有用藥患者告知並加強個人會陰部衛生來降低感染風險。雖然這些感染通常不嚴重，並且可以通過短期應用抗真菌藥物治癒，但對有免疫功能低下等高感染高風險的患者，應進行用藥前教育和嚴密監測，一旦發生應立即向泌尿科/婦科醫生尋求幫助。
6、SGLT-2抑制劑引起的酮症酸中毒問題如何解決？
✔ 蘇工教授：服用SGLT-2抑制劑的患者可能在沒有明顯高血糖的情況下發生酮症酸中毒，通常稱為「正血糖型糖尿病酮症酸中毒」，不過更為常見的酮症酸中毒還是伴隨有中重度的血糖升高。但隨著SGLT-2抑制劑在1型糖尿病患者中應用，發現酮症酸中毒的報導越來越多，這可能與胰島素停藥、碳水化合物攝入限制過於嚴格、軟飲料攝入過多等因素有關。因此，臨床醫生在給患者應用SGLT-2抑制劑前應仔細詢問，確保SGLT-2抑制劑不用於伴有反覆酮症酸中毒病史、酮症酸中毒初期症狀或碳水化合物攝入嚴格限制的患者。另外，應儘量避免一些誘發因素，如停用胰島素、應用潑尼松、脫水、血糖控制不佳等。為了避免發生酮症酸中毒，啟動SGLT-2抑制劑時應儘量避免每天胰島素總量減少超過20%。僅用口服降糖藥物治療的患者發生正血糖型糖尿病酮症酸中毒的風險較低。採用複雜胰島素治療方案或脆性糖尿病患者應與臨床醫生詳細討論增加SGLT-2抑制劑的方案。有酮症酸中毒體徵或症狀的患者，如呼吸困難、噁心、嘔吐和腹痛，應指導患者停用SGLT-2抑制劑並立即就醫。
7、SGLT-2抑制劑或GLP-1RA是否會引發低血糖？
✔ 蘇工教授：應用胰島素或胰島素促泌劑（如磺醯脲類或格列奈類）的患者，特別是在HbA1c已經很好地控制在基線水平時，在添加SGLT-2抑制劑或GLP-1RA時，應告知患者有發生低血糖的風險。在這些患者中，停止或減少使用磺脲類或格列奈類藥物或適度減少每日總胰島素劑量（≤20%）可降低低血糖的風險。胰島素或胰島素促分泌劑的劑量調整應被視為合理的起點，但任何調整均應基於臨床判斷，並應針對每個患者的需要和要求量身定製。複雜的胰島素治療方案或脆性糖尿病患者應與臨床醫生詳細溝通制定調整方案，建議這些患者在開始使用SGLT-2抑制劑或GLP-1RA後的前3~4周應密切進行血糖水平自我監測。相比之下，在不使用胰島素或胰島素促泌劑的患者中，添加SGLT-2抑制劑或GLP-1RA並沒有明顯增加低血糖的風險。
8、GLP-1RA所致消化道反應如何處理？
✔ 蘇工教授：應告知患者短暫的噁心是GLP-1RA一種相對常見的不良反應。可以通過以下幾種方法減少患者噁心和嘔吐等不良反應：
（1）從最低劑量開始，根據藥物說明建議逐漸增加劑量，當噁心感明顯時停止劑量增加，或者減小劑量；
（2）低脂飲食也會減少噁心感；
（3）在接受GLP-1RA治療的患者中噁心感通常是自限性的，並不意味著胃腸道有病理性改變，然而對於臨床上有胃輕癱的患者，使用GLP-1RA時仍應謹慎；
（4）如果停止GLP-1RA治療後再次啟動，應再次從最低劑量開始，並逐漸提高滴定劑量，以避免復發性噁心和嘔吐。
9、GLP-1RA是否可與DPP4抑制劑聯合使用？
✔ 蘇工教授：GLP-1RA不應該與DPP4抑制劑聯合使用，因為這兩種抑制劑均是通過GLP-1信號通路發揮作用，而且目前還沒有將二者聯合使用的研究報導。
專家介紹
蘇工，醫學博士，主任醫師，復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院心內科主任、大內科教研室主任。專業擅長冠心病介入診療技術及冠心病合併糖尿病的綜合治療。主要的研究方向是心血管病與糖尿病，主持參與國家級、美國國立衛生研究院（NIH）、美國青年糖尿病研究基金會（JDRF）、上海市級、北京市級課題多項。在核心期刊及SCI收錄期刊發表論文50餘篇，參編專著3部。獲得2012年美國JDRF銀獎。美國糖尿病學會（ADA）成員、海峽兩岸醫藥衛生交流協會國際醫療專業委員會委員、長三角心肺救援聯盟理事、上海市卒中學會心血管病分會委員、上海市中醫藥學會介入心臟病學會委員、中國旅美科技協會（CAST）成員、中國健康城市研究院特邀研究員；World Journal of Diabetes（WJD），Clinical Chemistry and Laboratory Medicine（CCLM），Clinical Cardiology and Research，《中國全科醫學》雜誌、《病理與臨床雜誌》等專業期刊編委及審稿人。
編輯：張小龍
來源：kknews專家答疑：新型降糖藥物SGLT-2抑制劑和GLP-1RA治療的常見問題
