譯者的話
《Pain Management Guidebook》是由物理治療師Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名臨床物理治療師和學術團隊共同編寫的、免費向社會公眾開放下載和閱讀的疼痛科普指南，其主要目的是向大眾和臨床康復工作者提供一份經過了數十年不斷發展和完善的疼痛教育方法和理念。筆者已經獲得作者Matt本人對翻譯這本指南並發表在機核網的書面授權，若需要轉載至其他平台，請聯系本指南作者且註明出處。
在這本指南中，Matt等人不僅僅將最新的疼痛神經生理學、物理治療學、手法和運動療法的研究成果進行了深入淺出地講解，還結合了疼痛教育中廣泛涉及的諸多疼痛心理學相關內容，幫助正在經歷慢性疼痛的患者認識和了解疼痛真相，並建立積極的信念以改善治療效果和提升生活質量。
盡管目前在全球范圍內，依舊有大量的慢性疼痛患者和臨床醫生抱有過時且消極的疼痛認知，深入和普及的疼痛健康教育和鎮痛治療也往往得不到重視和實踐；但是隨著疼痛醫學和物理治療學的不斷發展和完善，正視且積極應對疼痛挑戰將成為更普遍的選擇。
特別是在，盲目拒絕鎮痛藥物和消極對待疼痛後體力活動/運動參與的觀念已經逐漸得到了更新，高速發展的康復醫學和運動康復服務也受到了越來越多患者的認可和支持。因此，我們也希望可以通過這本指南讓更多的國內臨床工作者和疼痛患者更好地認識慢性疼痛，了解它背後的生理學機制，並學習和練習應對疼痛挑戰的方法。
免責聲明：本手冊僅僅作為健康相關信息的提供和參考，手冊中的內容不作為任何臨床診斷或治療處方的證據，若您需要幫助，請在專業人士的指導下進行相關治療。
7 如何看待影像學結果
「退行性變如同身體內側的皺紋「
本章內容來自Greg Lehman @GREGLEHMAN
一張圖片勝過千言萬語……然而他們有關系嗎？
當您出現疼痛症狀後，也許您會得到來自臨床專家們對您的X光片或核磁共振MRI結果的診斷和評估：例如有韌帶撕裂了、椎間盤突出或膨出了、肌腱病了或是出現退行性變了等等。但問題是，上述的各類「異常」其實絕大部分都是正常現象！作為一個人類，出現所謂的退行性變和椎間盤突出的情況在大部分情況下都不會產生疼痛，部分情況下這些結構的小差錯確實與疼痛相關，但也不是決定性的角色。
在您身體中的結構變化僅僅是影響疼痛的因素之一，而為了使您在對抗疼痛的過程中占據上風，您需要盡量去考慮可能使您神經系統變得敏感的所有因素，然後再進一步去考慮能夠幫助您去對抗這些致敏因素的各類手段和措施。
急性疼痛與結構損傷的關系更為密切，但這也不意味著我們能通過急性疼痛本身來判斷損傷的嚴重程度。您也許都聽說過那些在骨折、韌帶損傷和肌肉拉傷後並沒有出現嚴重疼痛的案例，同時也有許多僅僅出現了小損傷，但依舊劇烈疼痛了幾天的倒霉患者。因此我們需要再次提醒：疼痛本身是個奇怪和復雜的現象，這種警報的響起往往和您的感覺並不匹配。
在慢性疼痛的過程中，我們的骨骼和肌肉組織當然扮演了舉足輕重的角色，但是它們的變化並不能代表一切。請您對自己強大的身體抱有信心，我們的身體擁有令人艷羨的自我調整和適應能力，這意味著當您拉傷肌肉之後雖然會出現短暫的疼痛，但是它會很快自我修復，或在您主動激活和康復鍛鍊周圍的肌肉後，重新獲得正常的功能。
這種自我修復和再適應的過程同樣適用於肌腱的問題，您的肌腱可能會因種種原因一直持續受到拉伸刺激，而當您進行MRI掃描後醫生會告訴您出現了肌腱病。但是此時您可能並不會因此而感到有明顯的疼痛出現，這種一定范圍內的結構異常並不會產生嚴重疼痛也無需擔心。類似的情況也可以發生在您的其他肌肉、骨骼、關節和韌帶之中。
影像學結果不代表一切
數十年來的臨床證據顯示，僅僅只有1%的下腰痛患者存在真正意義上的嚴重病理性改變，包括惡性腫瘤、脊椎骨折或是炎症感染等情況；而也僅僅只有5%的下腰痛患者的疼痛是確實因椎間盤突出/膨出後擠壓到神經根所導致。
這就意味著超過94%的下腰痛患者在疼痛的同時不會出現任何影像學上的異常發現，相反，超高精度的MRI卻可以在許多無痛的正常人里找到各種「結構異常」，熟悉醫學統計學的朋友就會意識到，依賴影像學來確定下腰痛的病因似乎不是一個好主意，而有許多研究都證明了這一點：
本章譯者說
說實話，筆者也是在四年前剛剛開始攻讀碩士研究生的時候，才從一名長期在一線工作的疼痛生理學專家口中了解到影像學結果和疼痛症狀之間的不相關性，而直到今天，我的許多博士同學和甚至一些老師們依舊堅信著是肌腱和椎間盤的慢性病理變化才是導致疼痛的罪魁禍首。其實這一點筆者也十分理解，因為當來自影像學、病理學以及徒手評估的結果無法與患者的症狀相匹配的時候，許多人都會下意識地去質疑這些方法中誰出了錯。
然而超高精度的MRI確實不會出錯，患者的疼痛症狀也確實客觀存在，出錯的僅僅是非要強行把二者聯系在一起的我們自己。長期以來，許多運動醫學專家、物理治療師和運動防護師等一系列擅長處理骨骼肌肉慢性疼痛的人們早已形成了根深蒂固的觀點：
即一切的疼痛都來源於組織受到了異常的力學刺激，而不理想的生物力學模式（姿勢、動作和組織損傷）則正是導致異常力學刺激的關鍵，幾乎沒有人去討論疼痛本身的情況。筆者認為，這種觀點不一定真的是大錯特錯，但是肯定是不夠完善和全面的。
更有趣的是，我們所常用的手法治療技術和運動訓練療法在近年的文獻中都被證明，其實是通過壓力刺激、本體感覺刺激等途徑對中樞神經系統產生積極影響，從而改善疼痛症狀。然而許多人還是堅信他們的訓練和按摩是修復了局部的肌肉問題和組織「粘連」。造成這種情況的原因之一，確實是錯誤理論和正確實踐的某種歪打正著，而更重要的是對循證醫學理念的不夠重視。
一個典型的例子，就是要讓肌肉筋膜發生真正的結構性形變需要在平方厘米內集中數噸的力量——單純用手進行的筋膜松解技術或者筋膜槍真的可能「打開」筋膜嗎？這種技術更多地是激活我們肌肉內的壓力感受器進而在中樞神經系統產生痛覺的下行抑制調控；相似的，我們的椎間盤和脊柱足以承受巨大的壓力刺激而不受傷害，僅僅一個彎腰的動作根本傷不了它分毫——您在彎腰後的疼痛以及MRI上的椎間盤突出在很大機率上是巧合，導致疼痛出現的關鍵反而可能是肌肉的疲勞和緊張，以及隨之而來的神經系統功能異常。
8 接納疼痛的存在
「有的時候，死纏爛打不如就此放手」
本章內容來自National Health Service
戰爭迷霧的啟示
想像一下，您正在和某個巨型疼痛怪獸一同處於一片戰爭迷霧之中，同時在您和這只怪獸之間有著一根長長的繩子相連，而橫亘在您和疼痛怪獸之間的則是一道深不見底的深淵。在這種情況下，您可能會用力向後拉扯繩子以把怪獸拉入深淵，而怪獸毫無疑問也在做同樣的事情。
在這種情境下您該如何是好？如果繼續用力拉繩那怪獸也會用力與您對抗，陷入進退兩難的境地，甚至您會被拉入深淵，何不直接扔掉繩子呢？雖然此時怪獸依舊在深淵對面，但是您就可以解放自己去做點真正有意義的事情，避免在這里和怪獸浪費時間掙扎。
對於慢性疼痛，部分臨床專家會對其所造成的痛苦分為兩個類別：一種是原發性/主要痛苦，即您因為疼痛症狀本身、組織損傷或受傷等情況所感受到的直接痛苦；而另一種是繼發性/次要痛苦，往往來源於您自身嘗試去躲避和控制疼痛的行為、以及疼痛對您的工作生活帶來的影響。
也許當我們提及「接納」（acceptance）這個詞後，您可能會想「呵呵，他們只是讓我放棄然後接受我被疼痛折磨的現狀」。實際上，我們所建議的「接納」完全不同於「放棄」，如果您想到放棄那就等同於在疼痛面前認輸，因為您會覺得自己面對疼痛手足無措且無事可做。而接納的真正含義，是您需要去考慮如何在有疼痛伴隨的情況下繼續過好自己的生活，而不是被疼痛症狀牽著鼻子走。
面對慢性疼痛，選擇接納意味著好好地面對未來的每一天，積極地追求您生活中對自己和他人有價值有意義的事情，全心全力地去為了理想中的目標不斷努力，而不是把您寶貴的精力全部浪費在一場又一場令人精疲力竭和毫無意義的搏鬥之中。接納也並不意味著我們要放棄戰鬥，而是去更加積極地理解疼痛的本質，並逐漸發現可以真正治癒它的方法。
當然，在您選擇接納之後也不會出現一種魔法來立即消滅到您所有的疼痛，它依舊是您生活中的一部分，您也需要在慢性疼痛影響中保持提高生活質量的追求和努力。在這個時候您只需要重新考慮從不同的角度看待事物，並確定您的價值觀和生活目標，把注意力集中在您認為有價值和有意義的事情上不斷前進。
9 鎮痛藥物使用
本章內容來自National Health Service
相信您曾經聽說過「鎮痛藥物階梯」的概念，這種根據疼痛嚴重程度和病情變化逐步增鎮痛藥物等級的使用方式在臨床非常普遍，其基本原則是盡量確保您的疼痛症狀使用合適的藥物進行處理，避免一開始就直接使用高級別和有依賴性風險的藥物：
譯者註：本指南中主要採用歐洲和北美國家的藥物使用推薦，而在的阿片類藥物是被嚴格管控的，涉及此類藥物必須嚴格遵照相關規定管理
第一級：非阿片類鎮痛藥/解熱鎮痛類藥物
主要是非甾體類抗炎藥（NSAIDs），這種藥物的原理是阻止致痛物質前列腺素（PEG2）的合成，從而抑制您的疼痛和發熱症狀。NSAIDs沒有成癮性和依賴性，主要副作用是對胃腸道存在刺激，但部分新型藥物（選擇性COX-2抑制劑類型）對胃腸道的影響也被降至了最低。
第二級：弱阿片類藥物
例如曲馬多、可待因等。這種類型包含兩種大類，一種是強阿片類+NSAID的復方制劑，一種則是除嗎啡外的一些中樞鎮痛藥物（效果僅有強力阿片類的10%）。這些藥物的鎮痛原理是對中樞神經系統產生影響以鎮痛。
第三級：強阿片類藥物
例如嗎啡、芬太尼等我們耳熟能詳的藥物，它們都是標準的「阿片受體激動劑」，可以強力抑制中樞神經系統的傷害性信息傳遞，顯著降低您的即刻疼痛。然而，這種藥物在依賴性風險之外，還逐漸被發現對慢性疼痛存在負面影響。
額外：針對神經病理性疼痛
一般是其他中樞神經遞質相關用藥，包括GABA類、血清素類、去甲腎上腺素類，例如抗抑鬱藥阿米替林、抗癲癇藥加吧噴丁等等。其可以作用於中樞神經系統的痛覺下行調控機制，增強或恢復異常的中樞敏化現象，也常作為慢性疼痛的一線用藥，但不同類型的藥物也存在較大的作用差異，部分也有明顯的副作用。
盡管您可能不太願意相信，但是減輕疼痛並重返生活的最佳方式並不是藥物，而是保持積極的活動。當然，積極活動並不意味著您必須立刻全力以赴地完成每一件事，根據您的實際情況和能力，一步一步地完成一些您現在力所能及的挑戰，在疼痛面前步步為營地重建您的日常生活，並把生活的主導權牢牢地把控在手。
您的情緒、思維、心理壓力水平、飲食習慣和睡眠模式都是決定疼痛症狀向好或向壞發展的關鍵因素。如果您目前的疼痛症狀確實影響到您的活動和運動，那麼可以放心地遵照標準劑量服用NSAID類藥物（例如布洛芬等），幫助控制症狀後再開展活動。如果您由於患有其他疾病（部分NSAID存在胃腸道、肝臟、心腎毒性）而無法使用這類藥物時，您可以在臨床專家的幫助下選擇合適的用藥。
在這種情況下，也許您會獲得一副阿片類藥物（歐美存在阿片類藥物濫用的情況，獲得起來比較容易）的處方，例如可待因、芬太尼、嗎啡、美沙酮等，亦或者是針對神經病理性痛的抗癲癇藥（加巴噴丁）等。這些藥物往往可以在短時間內大幅緩解您的症狀，然而，最近的許多研究都發現此類藥物實際上對中樞疼痛調控系統存在消極影響，它們並不適合作為長期的、慢性疼痛的治療，且使用它們的風險遠比您想像的要更高。
10 慎重對待阿片類藥物
本章內容來自Faculty of Pain Medicine發布的Opioids Aware 2016指南
什麼是阿片類藥物？
阿片類藥物的鎮痛原理，是阻斷脊髓和大腦內傷害性信息的傳遞過程，直接抑制您的大腦對疼痛信號的感知和處理。因此，阿片類確實是目前在臨床手術、嚴重創傷和癌症晚期疼痛治療中所採用的最有效、最強力的鎮痛藥物。阿片類可以對一部分持續的疼痛症狀產生鎮痛效果，但是它並不適合所有類型的慢性疼痛。
阿片類藥物的形式多種多樣，包括注射、緩釋片、膠囊、凝膠以及皮膚貼片等。而使用阿片類藥物的最佳劑量，永遠是能夠達到明顯鎮痛效果的最小劑量，因此您基本上很難單靠服用阿片類藥物來完全擺脫疼痛。對於這種藥物，您必須嚴格遵照醫囑服用正確劑量，如果您感覺到效果不足或出現了各類副作用，您必須立即和您的臨床醫生進行溝通，切勿自行更改服用劑量。
譯者註：歐美的阿片類藥物管理非常寬松，很容易出現藥物濫用的情況，而在阿片類藥物使用會進行嚴格規范和限制，必須遵從醫囑定期取藥服用。
長期使用阿片類藥物的後果
首先，阿片類藥物的效應會隨著連續服用的時間延長而逐步減弱（即耐藥性），這意味著您的神經系統開始逐步適應了阿片類藥物帶來的影響。緊接著，您會對阿片類藥物產生依賴性，由於神經系統早已適應了影響，必須不斷增加劑量才可以獲得療效，縮減劑量或立即停藥會導致嚴重的戒斷反應，使您陷入巨大的痛苦之中。
雖然阿片類藥物在臨終關懷階段可以帶給患者非常好的鎮痛效果，但是這種藥物對於長期和慢性的疼痛症狀其實療效甚微。僅有少部分患者可以成功使用阿片類藥物來對抗持續性疼痛，而他們的秘訣就在於嚴格控制低劑量和間隔使用。
目前的大量臨床研究已經證實，在疼痛治療中使用阿片類藥物會導致如下的並發症和嚴重的副作用：
而新近的文獻也報導了長期使用大劑量的阿片類藥物對身體存在的嚴重健康風險和威脅，如果您連續數個月甚至數年地服用阿片類藥物，它們會通過各種方式對您的身體帶來潛移默化的惡性影響，包括：
阿片類藥物的危害
實際上，單就疼痛症狀而言，長期大劑量使用阿片類藥物對您的症狀所帶來的緩解就已經遠不及它所造成的破壞，更別提您的整體身體健康水平了。
使用阿片類藥物的時間越長、劑量越高，那麼它的鎮痛作用就越弱，帶來的傷害也就越大：包括反過來增加全身對疼痛的敏感性，嚴重的身體各器官組織損害，以及服藥過量帶來的死亡。
有越來越多的實驗證據都提示，阿片類藥物的劑量越大，其在鎮痛後導致您全身疼痛敏感性增加的幅度也就越高，這是因為阿片類藥物會進一步增強中樞敏化現象，增強疼痛下行易化，讓中樞神經系統對疼痛更敏感。除此之外，阿片類藥物還會導致您的激素分泌失調、變得睏倦和思維遲緩、增加藥物依賴、降低免疫力、弱化您的肌肉和運動能力、增加意外跌倒和骨折風險、口乾舌燥、焦慮以及抑鬱。
阿片類藥物的替代品
在一個神奇的情境下，有些人會在連續服用數個月的阿片類藥物後發現，可以逐漸減少使用劑量且鎮痛效果依舊可以保持；有些人能夠在不影響疼痛症狀的前提下放心的縮減阿片類藥物的使用，且大大減少了戒斷反應，逐漸可以回歸正常和高質量的生活。而這一切背後的原因是什麼呢？是什麼樣的情境擁有如此魔力——其實是他們所有人都選擇了去積極運動！
實際上，阿片類藥物的替代品有很多，包括各類非阿片類藥物和非藥物類鎮痛治療手段，它們可以改善您的疼痛管理，提高整體健康程度和幸福感，並最終幫助您逐步減少阿片類藥物用量。包括運動鍛鍊、自我拉伸和放鬆、輕松的創造類活動都是對您的疼痛進行有效管理的積極方式，而您也可以通過減少運動強度而增加運動參與的頻次來更好地堅持下去。
減少阿片類藥物的好處
當您開始減少阿片類藥物的使用後，您會發現您對疼痛的敏感性會逐步下降恢復正常，不會再額外感受到過多的疼痛刺激，這也終於可以有機會放心地活動，改善情緒並恢復您的敏銳思維。同時，您也不會再感到昏昏沉沉或「大腦空空」，至少可以安全地開車了。
更重要的是，您的體力得以逐步恢復，可以開始一步步地進行運動鍛鍊並增加日常活動水平，這些行為又會反過來繼續幫您降低阿片類藥物的用量。減少阿片類藥物的使用，是減少它的各類副作用和健康風險，減少它對您的全身健康和幸福感的威脅的關鍵。當然，減量必須在臨床醫生的指導下逐步進行，配合合適的運動或其他疼痛管理手段，最小化戒斷反應的影響。
本章譯者說
由於歐美地區長期以來的藥物濫用現象，許多當地臨床工作者都會針對大眾開展阿片類鎮痛藥物的科普工作。而得益於對此類藥物的嚴格管控和積極的禁毒教育，使得大家都會阿片類藥物的使用保持謹慎和嚴肅的心理，這是一個非常好的現象。
不過，有少部分朋友可能會把阿片類藥物和其他鎮痛藥混為一談，將所有的「鎮痛藥物」都視作洪水猛獸加以拒絕，其實這是大可不必的。各類NSAID藥物都可以作為日常生活中短期的鎮痛治療選擇，例如痛經和偏頭痛等情況都可以根據醫囑放心服用，它們並沒有成癮性和藥物耐受風險，而部分存在的胃腸道刺激等副作用也會有相應的替代藥物。
總而言之，阿片類藥物對慢性疼痛確實並沒有明顯療效、反而會徒增許多健康風險和副作用的後果，而直接拒絕所有鎮痛藥物強行忍耐也並非明智之舉。疼痛、特別是慢性疼痛的管理和治療過程需要各種治療手段的有機結合，在臨床專業人員的指導下選擇合適的鎮痛藥物，並積極進行運動、物理治療、放鬆治療等方式才是管理疼痛最有效和最安全的策略。
小結：慢性/持續性疼痛的「五要五不要」
來自Derek Griffin博士、一名專業骨骼肌肉物理治療師的10條對抗慢性疼痛的建議：
譯者的話：
對抗慢性疼痛固然是一個挑戰，但千萬別小瞧您自己的身體和決心的力量，您的大腦、脊髓、肌肉和血管中的每一個神經元、肌纖維和體細胞都會勇敢地和您一起對抗疼痛威脅。請您對自己充滿信心，並在面對慢性疼痛的旅程中保持樂觀、勇敢、積極運動、以及對生活的熱愛。
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來源：機核
