科普譯介丨《疼痛管理的實用手冊》（六）

譯者的話

《Pain Management Guidebook》是由物理治療師Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名臨床物理治療師和學術團隊共同編寫的、免費向社會公眾開放下載和閱讀的疼痛科普手冊，其主要目的是向大眾和臨床康復工作者提供一份經過了數十年不斷發展和完善的疼痛教育方法和理念。

筆者已經獲得作者Matt本人對翻譯這本手冊並發表的書面授權，若需要轉載或進行其他使用，請聯系本手冊作者且註明出處。在這本手冊中，Matt等人不僅僅將最新的疼痛神經生理學、物理治療學、手法和運動療法的研究成果進行了深入淺出地講解，還結合了疼痛教育中廣泛涉及的諸多疼痛心理學相關內容，幫助正在經歷慢性疼痛的患者認識和了解疼痛真相，並建立積極的信念以改善治療效果和提升生活質量。

盡管目前在全球范圍內，依舊有大量的慢性疼痛患者和臨床醫生抱有過時且消極的疼痛認知，深入和普及的疼痛健康教育和鎮痛治療也往往得不到重視和實踐；但是隨著疼痛醫學和物理治療學的不斷發展和完善，正視且積極應對疼痛挑戰將成為更普遍的選擇。

特別是在，盲目拒絕鎮痛藥物和消極對待疼痛後體力活動/運動參與的觀念已經逐漸得到了更新，高速發展的康復醫學和運動康復服務也受到了越來越多患者的認可和支持。因此，我們也希望可以通過這本手冊讓更多的國內臨床工作者和疼痛患者更好地認識慢性疼痛，了解它背後的生理學機制，並學習和練習應對疼痛挑戰的方法。

免責聲明：本手冊僅僅作為健康相關信息的提供和參考，手冊中的內容不作為任何臨床診斷或治療處方的證據，若您需要幫助，請在專業人士的指導下進行相關治療。

16 調整節奏

「我的比賽，我的節奏「

本章內容來自Rachel Feinberg所著《The ME/CFS & Fibromyalgia Self-Help Program》

什麼是調整節奏？

很多患有慢性疼痛的患者和他們的醫生都會經常使用「調整節奏（Pacing）「這樣一個粗略的詞匯來作為建議。但是，調整不代表您必須減少運動強度、減少日常活動、抑或是放棄工作和正常的生產勞動。相反，調整節奏恰恰是您重新審視、調整和完成日常工作和運動鍛鍊的有效工具，您可以通過調整節奏來找到更加合適和有效的方式，去面對這些現有的挑戰。

有一部分慢性疼痛患者會因為疼痛症狀而大幅降低日常活動總量，而另一部分卻有可能給自己的壓力太多，導致運動或活動過量，其也會增加疼痛症狀，且較大的運動目標更難去堅持完成。還有一部分人在疼痛較低的時候容易過度運動，等到停止休息的時候疼痛又會增加。

上述的情況就是典型的缺乏運動-過度運動的怪圈，而無論如何，這兩種情況都會導致患者在最後逐漸放棄運動，並繼續加重疼痛和疲勞的症狀。而對您而言，調整節奏的目前恰好是設置一個規律的日常生活節奏，合理安排循序漸進的運動，逐步提升和鞏固您的運動能力和對疼痛症狀的調控。

調整節奏的方式之一就是將您的日常活動分為積極和休息兩個階段，在疼痛水平增加或惡化之前保持休息階段，而在疼痛控制狀態下逐步進行積極鍛鍊。通過這種方式，我們可以將您一天內的活動進行結構性的調整和優化，使得在最小化疼痛風險的同時保證最大化的活動和工作節奏，並且能讓您對每天的活動都有結構化的自我控制。

通過調整節奏來變得更積極

在部分運動計劃的執行過程中，被迫進行休息或減緩進度（例如調整節奏）的情況確實會讓人感到沮喪和挫敗感，很難再保持積極活動的熱情，甚至會認為需要花費數倍的時間才能完成調整。然而在疼痛狀態下，當運動調整的時間主要加到緩解或應付逐漸增加的疼痛症狀中時，其時間總和往往還是比休息時間要更長。

即便有些運動計劃確實需要更長時間進行調整節奏，這段時間里您也確實在參與合適的疼痛管理過程中，因為至少您不會導致疼痛症狀的惡化增加。一旦您可以開始適應新的運動強度，那麼相應的休息時間就可以適當減少，活動時間逐漸增加。

如何進行節奏調整？

在您進行調整之前，您需要首先確定每日各種活動的「基線/基礎水平「。所謂基線水平，就是您在不引發疼痛症狀出現或惡化前提下的，最大的活動量。盡管在進行新活動或增加強度後往往都會出現疼痛症狀的增加，但是我們也希望可以盡可能合理限制運動水平，以確保疼痛處於可控狀態下。

您每日活動的基線水平通常包括運動的時間，速度，距離或重復次數（取決於運動或活動類型）等等來衡量您耐受性的指標。我們常常會犯的一個錯誤，就是將我們曾經的，在出現慢性疼痛或受傷之前的運動能力作為我們現在強度的參考——這很容易讓我們高估自己的運動能力，設定過高的基線水平，進而陷入過度運動-缺乏運動的怪圈。

除了運動和活動外，也別忘記將涉及久坐的行為納入考慮：包括坐位工作、站立、閱讀和電腦使用等等情況。這些久坐行為都會對您的軀干和四肢肌肉產生持續性的收縮刺激，從而容易引發和導致目前疼痛水平的增加。

接下來就是對您日常生活中進行的運動活動設置一個休息/打斷時間。在這個時間內，可以包括放鬆性的拉伸或呼吸練習，或趁著這個機會將之前疲勞的肌肉放鬆下來，轉換姿勢、讓其他的肌肉進行活動，例如從久坐變為站立散步等。

一旦您設置好了基線水平，那麼接下來就可以逐步提高活動目標，從而增加您完成運動的耐受力和能力。首先，您的目標必須要循序漸進地增加，一次只提升運動中的一部分，例如抗阻運動先保持重量不變，而嘗試增加幾次重復次數。去設置一個您耐心嘗試即可完成的目標，別在這個過程中給自己太大壓力。

整體而言，調整節奏可以給您帶來改頭換面的變化，但是它必然是一步步慢慢改善和進步的。在您學習如何調整自我生活節奏的同時，您需要保持優秀的自律、充分的耐心，並給予自己足夠的時間。只要能夠堅持下來，您一定能在不斷的節奏調整中受益匪淺。

17 面對睡眠障礙

「睡眠是我們每天重置大腦和恢復身體健康最有效的方法「

本章內容來自National Health Service

為什麼我們需要睡眠？

睡眠是維護我們認知能力的最基本方式，包括交流、記憶和注意力控制能力等等。當遇到睡眠剝奪或失眠等睡眠不足的時候，我們肯定都體驗過那種頭昏腦脹、笨頭笨腦、脾氣暴躁和焦慮不安的異常狀態。而長時間的睡眠不足則會進一步影響我們大腦中涉及語言、記憶、計劃和時間感的皮層區域，導致相關能力的缺失和減退。

除了認知能力之外，睡眠也是我們身體自我修復的必需品。有大量研究證實了在睡眠剝奪的情況下，人們會出現疼痛敏感度的增加和耐受度的降低，且更容易出現和誘發疼痛症狀。於此同時，缺乏睡眠導致的疲勞、不適和無力感也會對疼痛症狀存在消極影響。

存在睡眠問題？

患有持續性或慢性疾病的人群確實會更容易出現失眠或嗜睡症狀，即一部分人會睡的太多、而另一部分人則入睡困難或睡眠質量不佳。而如果您正處於睡眠障礙的影響中，那麼如下的建議可能對您有幫助，這些建議也在歷年來的研究中獲得了充分的證據支持。

首先是設置一個規律的睡眠時間，並嘗試養成按時睡眠的習慣，這會幫助和訓練您的身體適應睡眠的能力，提高睡眠的質量。例如每天在固定時間上床和起床（即便存在睡眠障礙也堅持上下床的時間安排），盡量避免午睡，即便需要午睡也控制時間，且在下午3點前恢復清醒。在上床睡覺前的1-2小時洗熱水澡，保證入睡之前體溫別太高、同時幫助放鬆情緒。

此外，一些誘發困意和放鬆練習也可以幫助提升睡眠質量，特別是當您在日常工作中因缺乏睡眠導致的焦慮等情況下，可以在睡眠之前將一些情緒上的問題用紙筆寫下來幫助自己放鬆。同時，進行無意識的空想、冥想以及放鬆訓練也有助於舒緩情緒狀態，從各種想法中解放出來。此外，培養一些包括喝熱飲（不含咖啡因）、進行深呼吸練習等個人的睡前習慣也有助於規律睡眠。

實際上，當您在上床躺著的時候保持很長時間的清醒（失眠時），或在床上玩手機和看電視甚至是工作聽網課的時候，您的思維就會很容易把床和睡眠兩個因素區分開來，進而導致更嚴重的入睡困難。如果您存在上述情況，可以嘗試按照下列方式進行調整：

您的床只用於睡眠（以及性生活），如果您躺在床上30分鍾後還沒睡著，可以先下床活動干點別的，讓自己冷靜下來後准備再次上床入睡。

進行冥想，接受您腦內此時可能出現的各種亂七八糟的想法，並逐漸冷靜下來，想想即便沒睡著，躺著休息也有好處。

只在感到睏倦的時候上床睡覺，以及在睏倦時只上床睡覺。一定要在睡眠前數小時內，嚴格控制和避免咖啡因、尼古丁和酒精的攝入。它們會持續刺激您的意識、迫使您保持喚醒狀態。盡管部分人認為酒精可以助眠，但其實酒精攝入會嚴重影響睡眠質量，讓您無法進入可以修復身體和大腦的深層睡眠，導致第二天睡醒後更痛苦。因此，睡眠前盡量減少這些玩意的攝入是順利入睡和高質量睡眠的基本保證。

此外，您需要盡量不要在臥室內放置電腦和電視（安置在獨立的書房），這些電子設備確實會在本來應該睡覺的情況下暗示您去打開和使用，且一旦開啟就很難及時關閉休息，導致您的睡眠進一步受到很大影響。

而在鍛鍊方面，您最需要考慮的依舊是在運動中感覺舒服和更加健康。如果您在運動計劃期間出現了失眠等症狀，可以適當調整運動劑量，不要在睡前進行大強度運動，而可以在白天的運動活動中適當增加總量，抑或是換一些能夠讓您體驗更充分和更興奮的運動類型。

18 循序漸進

「我的身體可以逐步適應挑戰「

本章內容來自Todd Hargrove

什麼是循序漸進？

循序漸進/逐步暴露（graded exposure）是緩解和管理因活動導致的疼痛症狀的關鍵。這是一個大家都或多或少了解和熟悉的概念，但真正能夠做到這一點的人並不多。循序漸進指的是一個過程，意味著您需要慢慢地、不斷地將自己暴露於一個逐漸增強的壓力刺激之下，以使得您適應它所帶來的影響，減少對它的敏感程度。

而在疼痛相關運動的情境下，循序漸進意味著您對於那些存在疼痛風險運動的逐步適應和掌控，通過調整合適的強度、時間頻率等運動劑量，讓它變得不那麼容易產生疼痛。對運動的循序漸進適應一般通過兩個路徑發揮作用，一個是讓您的身體——即骨骼和肌肉組織產生變化，另一個則是改變您的神經系統對身體所受威脅的反應方式（即中樞鎮痛效應）。請您謹記：疼痛意味著保護，一旦您的身體認為存在對其的威脅，那麼就會有疼痛產生。

那句著名的「殺不死你的東西只會讓你更強大「，確實有生理學上的解釋意義。例如您的肌肉會在舉起重物或挑戰高負荷訓練的時候出現其內部蛋白代謝、以及神經適應性的變化，這會促進肌肉出現生理學的改變和增長。讓它在未來面對同等的重量或負荷刺激時，會變得更強韌也更不容易受傷。

堅持這樣一個原則，您就可以在逐漸地、不斷地進行略微超過目前負荷水平的訓練中得到肌肉力量的逐步增強。而將您自身暴露於負荷壓力之下的過程需要小心地控制，讓壓力刺激足以引發肌肉和神經的適應性變化，同時又不會過大而導致損傷和疼痛的發生。

對於在某種運動中進行循序漸進的負荷刺激，從而導致疼痛逐漸緩解的現象，還有另一種相對復雜的解釋。即這種逐步增加的刺激可以使得神經系統慢慢接納這種運動動作，讓它不再判定這項動作對身體存在威脅——甚至在您的肌肉組織還沒有真正完全適應的時候，就已經在神經生理學層面實現了疼痛風險的解除。

循序漸進的方式和影響

實際上您無需過於糾結各種運動是如何讓您的身體更健壯，或使得神經系統對疼痛和傷害性刺激進行調控的具體機制，而具體的運動形式的影響是否存在差異也不用擔心。您所需要做的，就是按照您所喜歡的方式開始運動，並且保證在運動中您是舒適且不受疼痛影響的。之後，就是在此基礎之上，每次比之前多去做一點點，這就是循序漸進，也是您在學習和練習任何運動或技能的基本原則——很簡單，但是真正堅持是個挑戰。

當我們的神經系統感知一個動作對身體存在威脅的時候，您就會在運動中感到疼痛的出現。而和前文所提及的一樣，您的大腦對於運動中風險信息的感知結果，也是取決於對各種信息的整合判斷。而一個循序漸進的運動可以為神經系統提供一個新信息，並潛移默化地改變中樞神經對運動感知的結果。

如果您可以通過大幅度降低強度或劑量的方式，把一個原本可能導致疼痛的動作變得不那麼痛的話，您就成功地向神經系統傳達了這種運動很安全的積極信號。而在循序漸進和反復練習所帶來的重復刺激下，也許神經系統就會逐步將這種運動和傷害性疼痛進行脫鉤，從而緩解疼痛症狀——這也是目前臨床上針對焦慮和恐懼症的常見治療方法之一。

本章譯者說

為什麼無論是專業化的運動訓練、日常的健身愛好參與、以及疼痛相關的運動治療，我們都在強調循序漸進？為什麼您的健身教練、物理治療師和其他臨床專家的建議都是從簡單輕松的運動開始，將一周的運動分配到每一天，而不是周一到周五絲毫不動而周末兩天大幹一場？

循序漸進其實跟一個我們身體變化的基本機制密切相關，即適應性。我們的身體，包括神經系統和骨骼肌肉，都會在外周的刺激下發生種種變化，當我們在一個運動的能力上無法應對現有刺激的挑戰的話，肌肉和神經系統會努力進行變化來適應新的挑戰，結果就是我們的運動能力步步增強。

然而，我們對一個刺激的適應能力是有限的，這個刺激略微超過現有的能力可以促進適應，而如果過大了那就直接造成了損傷，是典型的過猶不及。實際上，我們的運動能力的提升主要靠兩個層面的適應過程，一個是肌肉內蛋白質合成-分解代謝的平衡，一個是神經-肌肉控制能力的狀態。如果刺激強度合適，那麼蛋白質合成增加，神經肌肉控制效能增加，如果強度過大，則會導致蛋白質分解代謝加重，而神經控制出現紊亂，加重疼痛風險。

此外，我們肌肉和神經的適應性變化也需要時間和空間，需要我們身體各個部分的共同努力才能完成。因此，我們更希望您每次運動的時間和強度不要太大，但是可以增加運動的頻率和次數，每周五天，每天30分鍾的中等強度鍛鍊要遠優於每周一到兩天的、數個小時的訓練。前者會讓神經系統逐步適應您的節奏，判定您的行為是安全的，而後者只會讓人愈發疲憊和緊張。

小結：慢性/持續性疼痛的「五要五不要」

來自Derek Griffin博士、一名專業骨骼肌肉物理治療師的10條對抗慢性疼痛的建議：

要認識到疼痛客觀存在

要保持積極的生活和運動參與

要堅持去做有價值和有意義的事

要繼續和朋友和家人保持交流

要勇敢面對自己的恐懼

不要僅僅被一張X光片打倒在地

不要輕易相信流言和偏見

不要自責和怪罪疼痛本身

不要感到疼痛就想到受傷疾病

不要在症狀反復的時候驚慌失措

譯者的話：對抗慢性疼痛固然是一個挑戰，但千萬別小瞧您自己的身體和決心的力量，您的大腦、脊髓、肌肉和血管中的每一個神經元、肌纖維和體細胞都會勇敢地和您一起對抗疼痛威脅。請您對自己充滿信心，並在面對慢性疼痛的旅程中保持樂觀、勇敢、積極運動、以及對生活的熱愛。