譯者的話
《Pain Management Guidebook》是由物理治療師Matt Del Brocco（@HONEST_PHYSIO）及多名臨床物理治療師和學術團隊共同編寫的、免費向社會公眾開放下載和閱讀的疼痛科普手冊，其主要目的是向大眾和臨床康復工作者提供一份經過了數十年不斷發展和完善的疼痛教育方法和理念。筆者已經獲得作者Matt本人對翻譯這本手冊並發表的書面授權，若需要轉載或進行其他使用，請聯系本手冊作者且註明出處。
在這本手冊中，Matt等人不僅僅將最新的疼痛神經生理學、物理治療學、手法和運動療法的研究成果進行了深入淺出地講解，還結合了疼痛教育中廣泛涉及的諸多疼痛心理學相關內容，幫助正在經歷慢性疼痛的患者認識和了解疼痛真相，並建立積極的信念以改善治療效果和提升生活質量。
盡管目前在全球范圍內，依舊有大量的慢性疼痛患者和臨床醫生抱有過時且消極的疼痛認知，深入和普及的疼痛健康教育和鎮痛治療也往往得不到重視和實踐；但是隨著疼痛醫學和物理治療學的不斷發展和完善，正視且積極應對疼痛挑戰將成為更普遍的選擇。
特別是在，盲目拒絕鎮痛藥物和消極對待疼痛後體力活動/運動參與的觀念已經逐漸得到了更新，高速發展的康復醫學和運動康復服務也受到了越來越多患者的認可和支持。因此，我們也希望可以通過這本手冊讓更多的國內臨床工作者和疼痛患者更好地認識慢性疼痛，了解它背後的生理學機制，並學習和練習應對疼痛挑戰的方法。
免責聲明：本手冊僅僅作為健康相關信息的提供和參考，手冊中的內容不作為任何臨床診斷或治療處方的證據，若您需要幫助，請在專業人士的指導下進行相關治療。
11 恐懼活動與恐懼疼痛
「想的越多，怕的越狠」
本章內容來自Matt Del Brocco @HONEST_PHYSIO
為什麼我們會變得恐懼活動？
恐懼是一種對正在逼近的威脅的情緒反應，它可能出現在您看到一隻蜘蛛正從您的床下慢慢爬出，或當您走進高樓的窗台邊緣，當然也包含了面對受傷和疼痛的時刻。恐懼在一定程度上有著積極意義，它可以喚起我們身體的防禦反應，讓我們更好地保護自己免受傷害。
然而，恐懼也會導致一種自我限制的迴避現象，想像一下一個害怕蜘蛛的人要去澳大利亞生活，而他將被迫每天的每時每刻都在試圖避開或避免蜘蛛的接近或出現，如果在某一天他會迫不得已地遇上一隻蜘蛛、甚至不是蜘蛛而是一個看起來像蜘蛛的玩意呢？也許恐懼情緒最終還是會給他一個大嘴巴子。
因為恐懼而導致的迴避現象會不斷增加我們的警覺性，使得身體保持高度的戒備狀態，處於一種時時刻刻都在尋找和規避「像蜘蛛一樣」的風險。而實際上，作為保護身體的警報的疼痛現象，在出現異常而變得非常敏感甚至是無理由觸發的時候，就和恐懼帶來的迴避現象十分類似。
它會通過恐懼增加我們的戒備心，促使我們迴避任何運動和活動，並進一步增加敏感性。當這種恐懼與運動和活動相關聯的時候，我們的身體就會不斷地去注意和規避那些在運動中出現的潛在「威脅」，這種現象也和我們之前的損傷體驗、對疼痛的認知和信念等因素相關。
迴避行為在短期內確實能給我們很大幫助，例如發現蜘蛛後的您會立即走出房間，等待您的朋友沖進去用毛巾把無辜的蜘蛛包起來後扔出去。但當迴避行為成功幫助您消滅威脅之後，您還是會保持高度的緊張，在重返房間的同時關注是否還有另一隻蜘蛛出現——盡管蜘蛛已經離開但是恐懼的狀態卻很難解除。
疼痛也如同蜘蛛一樣，它會不斷的吸引您的注意力並讓您的思維始終關注著這個焦點，您會不斷地去思考是什麼造成了疼痛然後如何去擺脫疼痛。在這種情境下，您的情緒會變得警覺、焦慮和抑鬱，雖然這些認知因素的本質是敦促您行動起來去尋求幫助，抑制疼痛並預防未來疼痛的再次發生。
讓我們舉一個更加清晰的例子來說明我們在疼痛後的恐懼和迴避行為：想像當您不小心在灶台上燙傷了您的手。在行為上，您會反射性地抽開手並護住它、您可能會因疼痛而流淚，並在隨後開始大聲問候老天爺的全家；在認知上，您的注意力會集中到疼痛上，並開始思考如何應對這種情況；在情緒上，您可能會感到沮喪和警覺，來自情緒的壓力會迫使您變得小心翼翼、並盡量避免自己再次被燙傷。
選擇迴避還是勇敢面對？
幸運的是，我們中的絕大多數並不需要每天面對偶遇無辜蜘蛛的風險，但是人體的運動和活動卻是我們每個人的基本能力。肢體運動讓我們可以從A點走到B點，賦予我們工作和生活的能力，讓我們可以去追尋所愛的人，並且努力去完成那些生命中富有意義的事情。
對活動的迴避在短期內可以幫助您避免損傷，例如在骨折後立即制動。但長期的活動恐懼則會對您的日常生活帶來巨大的影響和沖擊。在我們對一個事物表現出恐懼後，往往會有兩個選項：一是迴避，二是面對。短期的運動迴避可以帶來好處，但長期的拒絕活動則會增加您的心理壓力水平、功能障礙、曠工時間等等——此時的迴避行為已經讓您的身體產生了潛移默化的改變，您開始「綁定」了這種痛苦的生活狀態。
而在合適的時候選擇鼓起勇氣面對，卻可以逐步減少我們的恐懼心理，一步步重新建立我們對身體活動和運動的信心。對運動的恐懼會促使您形成消極的思維模式，對所有活動戒備在心，並忍受著來自持續性疼痛給您帶來的痛苦和失落感。
更要命的是，對運動的恐懼和警覺會保持您體內的「疼痛警報」始終處於高度警戒，導致您的身體開始出現異常的疼痛行為和適應性變化，例如在您准備運動和活動之前肌肉就會出現高度的緊張和不適，迫使您只能以更低的速度和保護性的姿勢進行活動，嚴重影響您的運動功能。
實際上，迴避行為還會讓您對一些運動出現假設性的推斷，例如當您准備彎腰的時候，來自之前損傷的回憶會立刻開始提醒您曾經搬箱子並導致嚴重腰痛的體驗，從而促使您放棄彎腰的動作。這也進一步加劇了慢性疼痛對您日常生活的限制和沖擊，讓您以為之後的每一次彎腰拿東西都會導致腰痛的加重。
迴避行為的惡性循環
對正常活動和運動的持續迴避可能會變成困住您的陷阱，形成一種維持疼痛、抑鬱、不適感和恐懼的惡性循環。因此，如何採取手段改變疼痛相關的因素，並逐步提升您參與運動和活動的水平，將是打破這種循環的重要因素。
首先要認識到恐懼是一個正常人面臨威脅的正常反應，而它和您的警覺、迴避行為和疼痛之間存在十分復雜的關系。因為即便疼痛消失了恐懼也會存在，因此您的目標也並不是去擺脫恐懼而去消弭疼痛。
讓我們會想起之前的蜘蛛案例，當您發現在房間周圍並沒有人可以代您趕走蜘蛛的話，也許您在恐懼之下鼓起勇氣，自己去用毛巾把蜘蛛拿走的話，這很可能會更好地幫助您在未來處理這種問題。這是因為您所恐懼的後果並未發生（蜘蛛並未傷害您），而您卻成功化解了危機，獲得了可以正面對抗恐懼的信心。
所以當我們再回到彎腰搬箱子的情況：通過正面面對您可以完成的事情，當您意識到彎腰把箱子搬起來也不會導致出現疼痛後果，您鼓起勇氣完成行動的信心也會增加，從簡單的運動和活動開始，逐步完成您的各種挑戰，而在此期間您的恐懼就會逐步消失不見。
本章譯者說
在臨床工作中，我們已經見過了太多因曾經的受傷經歷或本能的恐懼反應從而拒絕一切主動活動和運動治療的慢性疼痛患者，他們堅信只有避免運動才能保證疼痛不會惡化，並只接受我們的物理因子和手法針刺等被動治療。這些患者的共同特點都是在被動治療後獲得短暫的疼痛緩解，並會在不久之後繼續前來尋求幫助，甚至本就不足的活動能力也愈發低下。
對於非必要的迴避行為的討論是基於一個前提，也就是絕大多數的慢性疼痛和明確的組織損傷之間並無關系，如果真的有長久不愈的損傷那也會在第一時間發現並處理。因此，絕大部分的慢性疼痛長期迴避行為本身並沒有任何保護意義，由此帶來的恐懼，缺乏運動和合適活動也將進一步弱化您的運動能力，使得在面臨不得不動的情境下增加受傷和疼痛的風險，甚至演變為從床上坐起來去燒飯都能引起嚴重腰痛。
因此，在合適的時機以合適的方式開始運動，首先打破「疼痛不能動」的心理迴避行為，才可能在接下來逐步擺脫何種怕痛不動-不動更痛的惡心循環。從力所能及的小活動開始，許多物理治療師會讓您知道您的身體其實非常堅強，它實際上可以完成許多運動和挑戰。當您在一次次逐步提升的運動治療和活動體驗中建立起信心後，自然就可以面對疼痛無需恐懼。
12 活動與運動
「多去做讓自己開心的事」
本章內容來自Ben Cormack @CORKINETIC和Paul Lagrman @NAKEDPHYSIO
什麼時候您會忘記疼痛的存在？
許多臨床工作者都比較關心您感覺疼痛最嚴重的時候，並花費大量精力尋找那些可能誘發或加重疼痛的因素。然而，對那些讓您在慢性疼痛過程中感到緩解或舒服的因素也應當加以重視，問問您自己「什麼時候您會忘記疼痛的存在？」這些情境就是對您的疼痛存在積極影響，或讓您在疼痛狀態下依舊可以過的舒服或體驗較好的關鍵。
與其總是糾結於如何控制和扼殺那些導致您疼痛加重的因素，不如多花點精力去放大和增加那些讓您感到疼痛緩解和改善的事情。在此之前您可以好好回想一下這些積極的因素，整理一下它們都有哪些、有沒有難度去完成和做到，確保您可以優先去做您喜歡的事情。
面對疼痛和生活的真諦，永遠是多去做讓自己開心的事，而不要寄希望於您可以在所有事情上得到開心（干一行愛一行不如愛一行干一行）。而體力活動和運動鍛鍊則往往是慢性疼痛患者最希望重新去體驗樂趣的事情，同時運動又確實是緩解疼痛、或在疼痛中提升生活質量的關鍵要素之一。
所有，您最首要的事情就是去找到一個讓您開心快樂、保持積極樂觀生活的運動方式和活動策略，對一件事情樂在其中將是您最大的動力來源。如果您不太喜歡某項枯燥或太難的運動，也請不要勉強自己去愛上它，在很多情況下從家里走出去進行活動和運動是很有挑戰性的，只有選擇喜歡的運動方式您才有樂趣和堅持下去的機會。
盡管在特定情況下，通過征服那些您本就不想做或不愛做的挑戰確實可以達成某種成就感，但是它所帶來的快樂並非您所能輕松享受，特別是當您必須一個人獨自完成的情況下。如果您在運動或活動上別無選擇，也不妨試著同家人、朋友和那些和您有共同經歷的患者一同體驗，這可以幫助您從團隊互助中收獲更多樂趣，或者更好地學習和喜歡上這項活動。
運動：避免還是積極參加？
您在曾經也許會從骨科醫生、物理治療師、正骨治療師、整脊治療師、按摩師以及其他臨床工作者的口中得到關於在疼痛狀態下運動的種種觀點，他們也許會提議您應當在組織損傷和疼痛治療中採取更保守和小心的策略；而更新的觀點則是臨床專家們應當採取更加積極和診療方式，幫助患者更加主動地參與到他們的疼痛康復進程之中。
對於損傷或疼痛的區域，一些人會建議不要做任何物理治療或針對性的康復治療，或者他們會說您不要進行任何活動或運動。但是這幫人從來就不會告訴您應當制動多長時間，或是什麼時候才能重返正常的生活和運動，這其實是一種非常不理智的行為。
典型的例子就是腰痛下的彎腰動作，這是我們生活中根本無法避免的基礎身體動作。而許多患有慢性下腰痛的患者卻由於種種原因對彎腰和一系列相關的活動動作深感厭惡和恐懼，這也是他們最終對運動本身抱有很大抵觸情緒，反而加重疼痛症狀且影響生活質量的關鍵。
在運動鍛鍊中我們的身體會發生什麼變化呢？讓我們以最簡單的、刨除復雜神經生理學變化的方式給您最直接的答案：在各種運動過程中，您的肌肉組織會在壓力刺激下主動收縮進行對抗，從而會消耗您的能量（分解代謝過程）；而同時，您的肌肉組織還會對壓力產生適應，提升收縮能力來對抗挑戰（合成代謝過程），這會使得組織更強壯且更富有彈性。
在合適強度的運動鍛鍊下，您的組織會變得越來越強大，並且您受傷的結構也會加速恢復並提升功能能力——這是一個全身的積極效應。不過運動鍛鍊的強度絕不是越大越好，長期過大的壓力刺激會對我們的組織生長產生負面作用，且影響中樞神經系統；同時長期缺乏運動和久坐不動則會更嚴重地削弱我們身體組織的能力。
因此，在合適劑量運動後進行積極的恢復間歇可以幫助您的身體重新補充能量，讓您的組織有充分的再生和變強的時間。對於一名物理治療師、運動防護師和體能教練而言，他們的工作就是根據您的實際情況為您平衡運動強度的影響，讓您在能力增長的同時，不至於因過度訓練出現各類負面影響。
本章譯者說
終於講到筆者研究的重點了（笑）。關於運動對疼痛的影響，各位讀者可以詳見筆者在機核網發布的幾篇科普文章，其中重點介紹了運動鍛鍊本身對中樞神經系統痛覺處理的積極影響（即運動誘發鎮痛效應），以及慢性疼痛患者如何選擇合適的運動鍛鍊方案。
在疼痛的過程中，如何進行合適的運動鍛鍊一度成為了運動醫學專家和物理治療師們爭相吵架和挑戰的大課題。而目前這個問題已經分裂為了面對局部組織損傷、和因組織疲勞引起的特定疼痛所發展的針對性運動康復技術；以及面向不存在明顯損傷特徵的慢性疼痛所進行的的全面運動策略兩個類別。
對於確實存在損傷、疲勞和神經肌肉控制薄弱的身體區域，臨床專家們已經發展出了一套完善的針對性運動康復體系。其以多樣化的力量訓練和神經肌肉控制訓練為核心，主要目的就是提升薄弱區域肌肉組織力量和控制能力，幫助損傷恢復和改善生物力學結構來預防後續損傷的發生。
這種成熟的運動干預策略在經過近40年的發展後確實已經達到了相當的水平，然而它的主要服務對象依舊是存在明確損傷的患者和長期在高強度訓練壓力挑戰下、需要維持良好運動表現的專業運動員們。實際上對於絕大多數骨骼肌肉慢性疼痛（本就沒有明顯組織損傷），以及神經病理性疼痛（根本用不太上）的患者，這套方案的性價比並不優秀。
而目前針對慢性疼痛的新型綜合化運動處方體系則隨著「運動是良醫」的理念由我校引入中國，並在全世界范圍內逐漸開始普及和發展。這套體系的根本是通過盡可能多樣化和全面的運動參與，改善各類人群的整體健康水平，特別是利用運動鎮痛效應等機制，用最簡單的運動鍛鍊就足以給中樞神經系統的痛覺處理帶來十分積極的影響。
對於即將參與到這類非針對性、而是以體驗性和娛樂性為主的運動鍛鍊策略的慢性疼痛患者而言，我們主要以運動處方體系中的FITT-VP對您的運動進行合理規劃：
在慢性疼痛狀態下的運動中，您切記要以樂趣和輕松入手，選擇可以熟悉完成的動作並循序漸進。在運動過程中時刻關注您的疼痛變化，例如運動後疼痛感受能否得以改善或緩解？或疼痛變化存在一個潛伏期？如果疼痛並未如預期緩解，那麼您可能存在明顯的中樞敏化，此時切勿卷的太厲害，而是根據症狀再適當調整運動策略。
小結：慢性/持續性疼痛的「五要五不要」
來自Derek Griffin博士、一名專業骨骼肌肉物理治療師的10條對抗慢性疼痛的建議：
譯者的話：
對抗慢性疼痛固然是一個挑戰，但千萬別小瞧您自己的身體和決心的力量，您的大腦、脊髓、肌肉和血管中的每一個神經元、肌纖維和體細胞都會勇敢地和您一起對抗疼痛威脅。請您對自己充滿信心，並在面對慢性疼痛的旅程中保持樂觀、勇敢、積極運動、以及對生活的熱愛。
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來源：機核
